Rhinoplastie et profiloplastie

Dans une précédente interview accordée à Multiesthetique.fr, le Docteur Frédéric Barère présentait son activité de chirurgien maxillo-facial. Aujourd'hui, il revient sur la profiloplastie, et plus spécifiquement la rhinoplastie.

Quelle est votre formation ?

Je suis médecin et chirurgien Maxillo-facial. Il s'agit de la spécialité médicale concernant les pathologies et les interventions du visage et des mâchoires. Je suis donc détenteur d'un diplôme de docteur en médecine, de chirurgie générale et de chirurgie Maxillo-faciale.

Quel est votre parcours professionnel ?

J'ai étudié à la faculté de médecine de Paris. J'ai ensuite été nommé interne de chirurgie des Hôpitaux de Paris en 2004, puis Chef de clinique – Assistant du service de chirurgie Maxillo-faciale de l'hôpital Pitié-Salpêtrière en 2009 (Pr Goudot). J'y ai pratiqué de nombreuses interventions de réparation du visage, suite à malformation, traumatisme, tumeur, disgrâce ou pour correction des effets du vieillissement.

J'ai également réalisé six mois de ma formation à Lyon dans le service de chirurgie Maxillo-faciale du Pr Breton pour me perfectionner en ostéotomies des mâchoires (chirurgie orthognathique : correction des anomalies de forme ou de position des mâchoires), car l'école lyonnaise est réputée dans ce domaine.

A la fin de mon cursus, J'ai passé une année en tant qu'observateur auprès de chirurgiens libéraux référents en leur matière : Dr Divaris (chirurgie du rajeunissement par liftings et blépharoplastie), Dr Aiach (rhinoplasties), Dr Tulasne et Defrennes (chirurgie des mâchoires et du menton, greffes osseuses).

Comment est né votre centre chirurgical ?

Le Centre Bordelais de chirurgie Maxillo-faciale est né d'un regroupement de médecins de la même spécialité, voulant mettre en commun leurs compétences propres pour exercer cette spécialité dans son ensemble, car son domaine de compétence est très vaste. Je me suis surspécialisé pour ma part en chirurgie réparatrice et esthétique du visage.

Ce regroupement permet également de garantir la continuité des soins et la prise en charge des urgences, même quand le praticien du patient est occupé en clinique ou absent.

Le centre est ainsi séparé en deux volumes : un espace de consultation et un espace de soins et de petite chirurgie permettant par exemple de réaliser des injections esthétiques, l'ablation de petites lésions cutanées et autres interventions sous anesthésie locale.

Quels sont les traitements et les soins que vous proposez ?

Je pratique la chirurgie du visage de manière exclusive, mais dans toutes ses dimensions.

Ainsi en esthétique, cela peut aller de la chirurgie du rajeunissement facial (lifting de la face et du cou, lifting centro-facial des pommettes, chirurgie des paupières, injection de correction des rides ou de comblement) à la chirurgie correctrice du nez (rhinoplastie, septoplastie) et des oreilles décollées (otoplastie) en passant par la greffe de cheveux pour correction de la calvitie.

Dans un domaine plus pathologique, je réalise la réparation de toutes les fractures ou plaies du visage, ainsi que la réparation des séquelles faciales après traumatisme, ablation de tumeur ou malformation congénitale.

Vous pratiquez la chirurgie réparatrice et esthétique du nez (rhinoplastie). On parle souvent de la difficulté de ce type d'intervention, pouvez-vous nous en dire plus ?

C'est une chirurgie complexe, techniquement mais aussi du fait de sa pluralité. La chirurgie du nez (rhinoplastie) de la cloison nasale (septoplastie) ou l'association des deux (rhinoseptoplastie) obéit à différentes techniques selon l'objectif recherché.

Une ablation de la bosse nasale (bosse ostéo-cartilagineuse, qui se révèle lors de la poussée pubertaire même sans traumatisme) et un affinement global de la forme du nez peuvent être réalisés en technique fermée (petites incisions invisibles dans le nez) et constituent la majeure partie des demandes de rhinoplastie. Cette intervention est pratiquée sous anesthésie générale, dure une à deux heures, le patient rentre chez lui le lendemain de l'intervention avec un plâtre qui sera enlevé une semaine plus tard.

Contrairement à ce que pensent beaucoup de gens, il ne s'agit pas d'une chirurgie douloureuse mais il est vrai que pendant quelques jours le nez est bouché et l'on peut ressentir un inconfort comme lors d'une grosse rhinite. Le résultat est appréciable dès 15 jours après l'intervention, le travail peut être repris à cet intervalle ; mais le nez s'affine durant les 3 mois qui suivent. Les points de suture situés dans le nez sont toujours résorbables et s'éliminent spontanément, un arrêt de sport de 3 mois est préférable pour ne pas risquer de déplacer le nez tant que celui-ci n'est pas totalement consolidé.

La rhinoplastie peut nécessiter une « voie ouverte » (petites incisions dans le nez et sur le devant de la cloison) pour corriger une anomalie cartilagineuse importante de la pointe nasale (pointe trop grosse, trop fine, tombante, se fermant à l'inspiration, etc) ou pour symétriser cette pointe chez un patient présentant une fente labiale (ancien « bec de lièvre »).

Chez les patients ayant subi un traumatisme avec fracture du nez, celui-ci doit être remis droit via une réduction simple (manœuvres externes sans incision) dans les 15 jours suivant le traumatisme. Malgré cela il peut persister une déviation, des irrégularités, un enfoncement localisé, une bosse…

Ces séquelles peuvent être corrigées dans un second temps par une technique fermée mais uniquement après cicatrisation osseuse et cartilagineuse complète, c'est-à-dire au minimum 6 mois après le traumatisme. Il faut en effet intervenir sur un terrain stable, non mobile et non inflammatoire.

Enfin, certaines rhinoplasties complexes telles que les rhinopoièses (reconstruction de tout ou partie du nez après amputation ou traumatisme) peuvent nécessiter un prélèvement osseux ou cartilagineux à distance (cartilage des oreilles, des côtes) et plusieurs temps opératoires.

Dans tous les cas, la forme ne doit jamais primer sur la fonction !

La chirurgie du nez rentre t-elle dans le cadre de la profiloplastie ?

La rhinoplastie est une part fondamentale de la profiloplastie (prise en charge des anomalies morphologiques du profil facial), mais cette dernière fait intervenir d'autres éléments. Ce n'est pas une intervention en tant que telle, plutôt une analyse architecturale du visage permettant de définir quels éléments il faut modifier pour obtenir le profil le plus harmonieux possible, et donc de combiner efficacement une rhinoplastie, une génioplastie voire une chéiloplastie (chirurgie des lèvres) ou une lipostructure.

On peut par exemple avoir l'impression que le nez est très projeté, très « en avant » alors que c'est le menton qui est en retrait, ou alors les mâchoires, ou encore le galbe des joues. On peut ainsi jouer sur ces trois étages, pour rétablir les bonnes proportions. Les patients se présentent en consultation en ayant du mal à définir leur trouble, avec une sensation de « mal être facial » : c'est au médecin de faire l'analyse esthétique et fonctionnelle de leur visage, de définir avec le patient les éléments péjoratifs et de proposer une ou plusieurs solutions.

D'une manière générale, la place du menton a beaucoup d'importance pour l'équilibre d'un visage, elle peut être améliorée par une génioplastie (chirurgie du menton osseux) d'avancée, d'augmentation ou de réduction de hauteur, plus rarement de recul. Cette chirurgie du menton osseux est pratiquée sous anesthésie générale, dure de une à deux heures et permet une sortie de l'établissement le lendemain matin, car une surveillance doit être assurée.

Certaines nouvelles techniques telles que le « chin wing » permettent à la fois de replacer le menton mais aussi d'améliorer tout l'ovale du visage. La place du menton n'est pas qu'esthétique, elle définit également la bonne marche de certaines fonctions : la position des lèvres par exemple, qui doivent se contracter à longueur de journée pour obtenir une fermeture chez les patients présentant une rétrogénie (menton en arrière).

De la même manière les patients respirateurs buccaux combinent souvent les deux anomalies : obstruction nasale avec palais étroit et difficulté de fermeture des lèvres, il n'est pas rare chez eux d'intervenir à la fois sur le menton (génioplastie d'avancée) et sur les fosses nasales (rhinoseptoplastie ou disjonction maxillaire).

Il existe par contre un piège classique : parfois ce n'est pas le menton qui est mal placé, mais toute la mâchoire inférieure, le trouble esthétique s'accompagne alors d'un trouble fonctionnel de l'occlusion dentaire. On parle alors de pro, rétro ou latéromandibulie. Ce type de déformation est néanmoins parfaitement prise en charge par un protocole de chirurgie orthognatique, mais ce n'est pas le sujet du jour !

Autre élément important même si il est souvent relégué au second plan : la projection jugale. Les joues peuvent paraître « plates » du fait d'une ptose cutanée (dans ce cas-là il faut effectuer une retension), du fait d'une position rétrograde de la mâchoire du haut (rétromaxilie, nécessitant une avancée) ou encore si les tissus mous sont peu épais ou atrophiés (correction via une lipostructure : graisse prélevée sur le patient par lipoaspiration puis réinjectée).

Enfin, la médecine esthétique a également sa place dans la profiloplastie, en redonnant du galbe à une lèvre, en redessinant son ourlet via une injection d'acide hyaluronique.