Interactions entre rhinoplasties (chirurgie du nez) et ostéotomies (chirurgie des mâchoires)

Ce n’est pas un hasard si le nez se trouve « au milieu du visage » : il en constitue le centre de développement, sorte de promoteur de l’architecture faciale, et donc la matrice. Il n’est donc pas surprenant que toute anomalie fonctionnelle nasale, notamment chez l’enfant, retentisse sur la croissance du tiers moyen et inférieur de la face (et inversement).

Lors de la période de croissance, la respiration par le nez est responsable du développement en largeur des fosses nasales et des sinus, via l’air qui y circule. Elle permet par la même occasion à la mâchoire supérieure, qui constitue le plancher des fosses nasales, de se développer transversalement.

Cet élargissement permet à la langue de correctement se placer vers le haut, et non pas en position basse, car cette dernière configuration entraîne irrémédiablement des problèmes de croissance transversale des mâchoires puis, de placement dentaire.

Ainsi, dès le plus jeune âge, une perturbation respiratoire nasale va entraîner dans son sillage des anomalies de l’ensemble de l’architecture faciale, et un florilège d’anomalies fonctionnelles :

• respiration buccale (voir photo 1)
• apnée obstructive du sommeil et fatigue, voire endormissements diurnes
• tendance aux infections rhino pharyngées
• problèmes articulaires mandibulaires
• cernes
• fragilité parodontale
• déchaussement et encombrement dentaire, qui eux-mêmes rejaillissent sur l’architecture : c’est donc un cercle vicieux !

Le rôle premier du chirurgien, fut-il maxillo-facial, ORL ou plasticien, est de dresser un bilan complet, à la fois esthétique, fonctionnel et occlusal du visage, car chirurgie du nez et chirurgie des mâchoires sont étroitement liées. Nous allons dans cet article définir les types de rhinoplastie, les principales ostéotomies des mâchoires et expliquer leurs rapports.

Patiente respiratrice buccale, narine et nez pincé, lèvres ouvertes, langue basse.

1. La Rhinoplastie et les rhinoplasties

Les rhinoplasties font partie des interventions de chirurgie plastique et esthétique les plus couramment réalisées, tout en restant une intervention complexe dans un domaine en perpétuelle évolution. La plupart des rhinoplasties ont pour objet une demande morphologique et esthétique, avec parmi les plus fréquentes :

• Une ablation de la bosse du dos du nez (dorsum) : pouvant être osseuse, cartilagineuse, et le plus souvent ostéo cartilagineuse. S’étant développée à l’adolescence le plus souvent, avec parfois un terrain familial, ou être acquise du fait d’un traumatisme direct.
• Un affinement du dos du nez : que ce soit sa largeur ou ses arêtes, sa base ou la totalité de la pyramide.
• Un affinement de la pointe nasale : en hauteur, en largeur, parfois une symétrisation ou la réduction d’une bifidité (double dôme visible sous la peau).
• Un relèvement de la pointe, ayant tendance à chuter et à faire un nez crochu ou mobile aux mouvements des lèvres.
• Une remise du nez en rectitude, celle-ci est parfois rendue difficile si les structures profondes du nez et du visage sont-elles mêmes asymétriques.
• Une plastie des orifices ou ailes narinaires (trop larges ou asymétriques)
• Une réparation d’une précédente intervention avec séquelle esthétique.

Rhinoplastie esthétique ablation de bosse et affinement d’une pointe ronde (photo Dr F. BARERE)

Les rhinoplasties sont réalisées de prime abord, ou en deuxième intention après une chirurgie correctrice des mâchoires (ostéotomie, fermeture de fente faciale) car celle-ci peut perturber l’assise du nez et du septum (cloison) et peut donc remettre en cause le travail réalisé précédemment sur la structure nasale. Qui plus est, la fermeture naturelle des lèvres est le corollaire indispensable à une respiration nasale soutenue. Ces rhinoplasties sont des interventions de durée variable (selon la combinaison de gestes devant être effectués), peuvent être réalisées majoritairement en ambulatoire (entrée et sortie le même jour) et les suites en sont habituellement simples, si ce n’est l’œdème nasal, mais cela n’empêche pas la reprise d’une activité rapidement. Notons que même s'il s'avère un peu inconfortable du fait de l’obstruction nasale les premiers temps (type un gros rhume..) et malgré son coté spectaculaire, ce type d’intervention n’est pas douloureux. Il faudra néanmoins quelques mois pour apprécier le résultat définitif d’une rhinoplastie (tout dépend de la technique employée), tout en sachant que le nez qui est une structure complexe, faite de différents cartilages, os et compartiments, évolue toute la vie.

Il existe, de manière très schématique, deux types de rhinoplasties, sachant que la septoplastie, chirurgie de la cloison nasale, peut y être associée si nécessaire :

• Rhinoplastie par voie fermée : c’est une rhinoplastie réalisée uniquement via des incisions intra nasales, donc invisibles. Elle n’expose pas toute la structure nasale, et est donc peu déstructurante. Elle est idéale pour les temps sur les tissus osseux, mais le contrôle des gestes, greffons et sutures s’en trouve plus compliqué, ce qui peut poser problème sur les rhinoplasties de pointe par exemple. Néanmoins elle a comme avantage de présenter moins d’œdème post opératoire et une absence de cicatrice columellaire, même si celle-ci reste dans tous les cas discrète.

• Rhinoplastie par voie ouverte : associant des incisions intra nasales et une petite supplémentaire au niveau de la columelle (partie cutanée de la cloison, juste sous le nez) ce qui permet une meilleure visualisation des structures cartilagineuses et osseuses du nez. Cette voie permet également l’utilisation d’instruments piezo électriques identiques à ceux qui sont utilisés lors des ostéotomies maxillo-mandibulaires,  afin de réaliser une chirurgie des os du nez ultra sonique (rapprochement, ablation d’une bosse, voire remodelage non ablatif appelé rhinosculpture).

Il est difficile de définir une rhinoplastie « classique » dans la mesure où chaque intervention est unique, répondant à un nez et une demande unique également. Chaque anomalie qu’elle soit d’ordre esthétique ou respiratoire doit être analysée en consultation et trouve sa solution via un ou plusieurs gestes chirurgicaux. C’est la somme de ces différents gestes qui définit votre future intervention.

Rhinoplastie voie fermée, avant /après (photo Dr F..Barère)

• Rhinoplastie Primaire : c’est une intervention réalisée sur une structure nasale jamais opérée au préalable. La rhinoplastie secondaire, par opposition, est réalisée sur un nez déjà opéré d’une rhinoplastie, pour réaliser une retouche, une correction d’une anomalie. C’est une intervention souvent plus complexe et tous les chirurgiens ne la pratiquent pas.

• Rhinoplastie ethnique : c’est une rhinoplastie le plus souvent réalisée chez un patient asiatique ou africain, désirant un peu plus de projection ou un enroulement des narines. Ce type d’intervention peut nécessiter un apport de tissus pour réaliser cette projection, et donc un deuxième site opératoire de prélèvement (calvaria si greffon osseux, cartilage auriculaire ou cartilage costal pour greffon cartilagineux !).

À découvrir 👉 : Rhinoplastie et profiloplastie par le Dr Frédéric Barère

2. Effets du nez sur les maxillaires

L’objectif d’une rhinoplastie est également d’obtenir une reperméabilisation des fosses nasales pour favoriser la respiration diurne et nocturne. En dehors du fait de « respirer par le nez », cela permet également une diminution des ronflements et une fermeture buccale chez les respirateurs du même nom. Cette dernière permet à son tour un meilleur placement de la langue qui sinon « pousse » sans cesse sur les dents antérieures, provoquant un déplacement non désiré de celles-ci et l’apparition (ou le maintien) d’une béance (défaut de contact vertical entres les dents du haut et du bas). Il est donc fondamental d’avoir un nez qui respire bien au décours d’une prise en charge des maxillaires.

La ventilation nasale n’a pas d’effet direct sur l’apnée du sommeil (contrairement aux interventions d’amygdalectomie ou ostéotomie bimaxillaire, voir plus bas) mais peut permettre, par exemple, une meilleure tolérance du masque de ventilation à pression positive continue.

Béance dento alvéolaire et squelettique par engagement lingual notamment gauche.

3. Effet de la disjonction intermaxillaire sur le nez.

La disjonction intermaxillaire est un procédé chirurgical permettant, en association avec un traitement orthodontique, d’élargir progressivement la largeur de la mâchoire supérieure, par exemple en cas de palais ogival ou d’encombrement dentaire (dents mal rangées qui se superposent) du fait d’une arcade maxillaire trop étroite. L’orthodontiste va fixer un distracteur palatin sur les dents (procédé identique à celui employé chez l’enfant) qui, en étant activé, va pousser latéralement pour élargir le palais. Mais chez l’adulte, chez qui les sutures sont ossifiées, une intervention de reperméabilisation de ces sutures est nécessaire au préalable : elle se nomme « disjonction ». Le plus souvent, cette étroitesse est due à un encombrement nasal dans l’enfance (allergies en particulier) avec respiration buccale, et donc une langue basse ne venant pas se plaquer sur le palais qui reste « petit ». Cela peut également être provoqué par une dysfonction linguale ou une dyspraxie (pouce sucé tard). Dans la mesure où cette mâchoire supérieure constitue également le plancher des fosses nasales (voir photo), tout élargissement de la première permet également un élargissement des secondes. Il en résulte constamment une amélioration de la respiration car le flux aérien emprunte en particulier la partie inférieure du nez. Cette action s’exerce via la baisse des résistances respiratoires, ou du dégagement d’une fosse nasale préalablement obstruée par une déviation de la cloison par exemple. L’augmentation de diamètre est définitive, mais comme pour toute modification architecturale, une rééducation de la respiration nasale et linguale doit être instaurée en post opératoire précoce afin de maintenir le gain fonctionnel.

Curieusement une disjonction ne provoque aucun retentissement esthétique sur la forme du nez, probablement car seul le plancher de celui-ci est modifié.

Disjonction du maxillaire (ouverture des espaces montrés par les flèches noires) permettant un gain en largeur des fosses nasales (flèche rouge). (Photo Dr F.BARERE)

Sur le même thème 👉 : La chirurgie du rajeunissement sur mesure par le Dr Frédéric Barère

4.Effet des ostéotomies des mâchoires (ostéotomie mandibulaire, maxillaire, bimaxillaire) sur le nez.

Il en existe trois principales : l’ostéotomie mandibulaire, qui déplace la mâchoire du bas, l’ostéotomie maxillaire (dite ostéotomie de Le Fort 1) celle du haut, et la chirurgie bimaxillaire associant les deux précédentes.

Illustration de chirurgie bimaxillaire + génioplastie

Elles sont proposées pour corriger une anomalie de placement des mâchoires. Ces malpositions ont une origine multifactorielle (génétique, croissance, tics et dyspraxies, nez bouché dans l’enfance, absence de prise en charge orthodontique précoce, métabolique ou syndromique parfois).

Elles ont avant tout une vocation occlusale (c’est-à-dire obtenir les meilleurs contacts dentaires possibles, raison pour laquelle elle sont souvent initiées par un praticien orthodontiste) et esthétique : mâchoires en avant, en arrière, décalées avec asymétrie faciale parfois franche, ou visage trop court, ou trop long, complexant le patient. Mais elles tiennent aujourd’hui systématiquement compte de l’amélioration de la respiration. C’est pour cela que les interventions des mâchoires se font le plus souvent vers l’élargissement et l’avancement, justement dans cet esprit fonctionnel.

Ces interventions ont le plus souvent lieu après une préparation orthodontique assurant le jour de l’intervention un emboîtement dentaire optimal et une stabilité dans le temps des résultats. Elles doivent être systématiquement doublées par une rééducation des fonctions linguale, nasale et labiale, car rien n’est forcément automatique.

Rétrognathie mandibulaire associée à une rétrogénie

Rétrognathie maxillaire

Pour reprendre le sujet, ces ostéotomies maxillo-mandibulaires permettent deux types de gains d’espace et donc d’atout respiratoire :

• Une augmentation de la largeur des fosses nasales : à la manière de la disjonction (cf. supra) quand une expansion transversale est réalisée lors d’une chirurgie de la mâchoire du haut. Cela permet une respiration par le nez facilitée, d’autant plus qu’une septoplastie est parfois pratiquée lors de la chirurgie orthognathique du maxillaire. Certains patients découvrent ainsi ce qu’est la respiration nasale, après une intervention des maxillaires, qui permet de dégager le nez et de fermer la bouche !

L’élargissement de la mâchoire du haut permet un élargissement des fosses nasales

• Une augmentation de l’espace rétro basi lingual (cf. photo) c’est-à-dire en arrière des mâchoires, du voile et de la langue. Cet espace correspond au pharynx qui est un carrefour aéro-digestif, et les effets d’une ostéotomie peuvent même se prolonger à l’espace en dessous, le larynx, en permettant une retension de ses parois. Ces considérations prennent toute leur importance car un espace pharyngo laryngé réduit peut mener à des phénomènes d’apnée obstructive du sommeil en position allongée.

  La chirurgie d’avancement (au mieux bimaxillaire pour optimiser l’efficacité) permet ainsi de les réduire, voire de résoudre une syndrome d’apnée obstructive du sommeil sévère ou invalidant, sous couvert d’avancée suffisante et de non reprise de poids.

Mesure de l’espace rétro basilingual (logiciel Dolphin Surgery)

5. Effets de la génioplastie sur le nez et profiloplastie

La génioplastie est l’intervention consistant à modifier durablement la forme du menton osseux, sous anesthésie générale. Au mieux elle a lieu par ostéotomie (voir article sur la génioplastie) car c’est ce qui permet, en plus de l’impact morphologique souvent considérable, d’obtenir un vrai gain musculaire et donc fonctionnel. C’est une chirurgie là aussi peu, voire non douloureuse, mais où l’œdème post opératoire peut être important. Elle a une double composante : si le patient consulte essentiellement pour une amélioration esthétique, menton trop en avant, menton trop rétrus (en arrière) ou trop long, il en résulte également, dans certains cas, une amélioration de la compétence des lèvres. Car certaines malposition mentonnières empêchent les lèvres de se fermer correctement spontanément (le patient arrive à les fermer en forçant mais elles s’ouvrent inconsciemment, on retrouve ici aussi le syndrome du respirateur buccal), et respirer par le nez n’est possible que lèvres fermées !  

Encore faut-il pour cela que le nez soit perméable : c’est toute l’indication des prise en charges dites de profiloplastie où sont associées pendant la même intervention génioplastie et rhinoseptoplastie, pour une amélioration notable du profil.  En plus de cette incidence labiale, il est dit que les génioplasties permettent également d’augmenter l’espace rétro basi lingual en réalisant une traction sur certains muscles linguaux et du plancher buccal, mais c’est en réalité un effet plutôt marginal.

Génioplastie type mini wing

Nb : les illustrations schématiques ont été fournies par la société Global D France

Les photos patients par le Dr F.Barère

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